阿忠買了兩張實支實付醫療險,後來因肺炎以健保身分住院23天。出院後,他拿著相同的病歷、醫院診斷證明書等文件,向兩家保險公司申請理賠。甲保險公司總共理賠23天住院天數,乙保險公司卻只理賠14天。阿忠不服,向金評會申訴,希望討回乙保險公司少賠的9天住院日額理賠金,約2萬7千多元。
【實支險透析】保戶怒了!住院23天卻只賠14天 原來…
![實支醫療險會理賠住院病房費,但如果是非必要住院,實支醫療險不會予以理賠。](/images-next/loading@4x.gif)
住院23天,實支實付醫療險就該賠23天住院病房費,這樣有什麼不對嗎?當然不對!因為保險公司會看是不是「必要住」23天,如果是非必要住院,自然不會賠!
金評會的專業醫療顧問根據阿忠的病歷,以及住院期間的護理紀錄,認為阿忠的病情「實無住院必要,建議門診治療」,「若為支氣管肺炎,但無明顯白血球升高及嚴重呼吸道症狀,以成人而言,合理住院日數為3至5日」,因而認定乙保險公司理賠金額已超過阿忠合理必要的住院天數,阿忠因此沒理由要求乙保險公司再多付9天的住院醫療保險金。
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藉由阿忠的例子,可帶出兩個結論:
第1、實支實付醫療險不是住幾天賠幾天,保險公司會根據病歷資料,查核保戶是否符合保單條款所寫的「必要性住院」,而「必要性住院」須符合3條件,包括:入住醫院、辦理正式入住手續、確實在醫院接受治療。
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