「買癌症險時，業務員說罹癌就會賠，還賠併發症，但真要申請理賠，又說其實我的狀況不能賠，之後簽了切結書，1個月通融只賠6次門診；但是之後還是沒照約定理賠，所以我告到法院，連法官都判我贏，保險公司才賠。」想起多年前罹患乳癌，與保險公司力爭理賠的過程，雖然最後拿到賠償，但生病還惹上官司，黃太太心情好不起來。
【理財最前線】併發症後遺症認定惹議 癌症險糾紛靠3招自保
會員專區財經理財
癌症一直是國人健康的頭號殺手，連續40年高居死因之首，根據衛福部統計，2023年台灣共有5萬3,126人因癌症死亡，癌症險成了民眾抗癌的經濟後盾。但近年屢有癌症併發症或醫療後遺症的爭議，引發理賠糾紛，民眾購買癌症險，必須確認保單是否理賠癌症併發症，以及是否將醫療後遺症排除在外；此外，專家也建議搭配一次型給付癌症險與醫療實支險，讓防癌的保障更加全面。
黃太太因左乳房罹患乳癌，手術後左手腋下神經麻痺腫脹，經醫生診斷，必須門診復健治療，醫生開出的診斷證明書上也載明：「因左側乳癌術後、造成左上肢腋下神經麻痺腫脹，需長期門診治療?」顯示神經麻痺腫脹與罹癌有因果關係。
黃太太指出，門診復健共7年、1198次，當初購買的癌症險保單有給付癌症門診1千元、且理賠無上限，算起來應給付119萬8千元的理賠金，但保險公司只願意賠448次門診、44萬8千元，黃太太要求保險公司給付差額的75萬元。
理賠爭議 回歸保單條款
最後法院雖判黃太太勝訴，保險公司再提上訴也敗訴，不過依《保險法》規定，必須在事故發生後2年內向保險公司提出申請，因此只理賠提出訴訟前2年的復健次數299次，扣除保險公司已給付的部分，黃太太獲賠18萬5千元，延遲給付產生的利息也以年息10％計算。
仔細翻查法院判決書發現，勝訴的關鍵是，癌症手術與左手腋下神經麻痺腫脹有因果關係，且法院委請台大醫院諮詢後也認同此點。台大醫院認為，如果持續疼痛、療程較長，每月治療可超過20次；一般每月則為6至12次，若無法完全改善麻痺情況，持續治療屬合理狀況。
特別的是，法院駁回切結書的效力。法院認為此切結書目的在減輕保險公司的責任，或使保戶拋棄權利或限制行使權利，有失公平，因此切結書約定無效。
癌症險的理賠糾紛中，如何認定癌症併發症或醫療手術後遺症，一直是爭議多又模糊的話題。究竟二者該如何區分？以目前粗略的分法，例如乳癌切除合併廓清淋巴結，進一步引起上肢水腫、疼痛、肩關節活動度變差等，算是癌症引起的併發症；至於因為治療癌症而有掉髮、噁心、體質衰弱等副作用，傾向是醫療後遺症。
被網友封為最懂保險的急診醫師、台中醫院急診主治醫師林逸婷認為，究竟是癌症併發症，還是醫療行為後遺症，只是保險公司與法院判定賠與不賠的「名詞解釋」，醫學上不是如此認定。
經常受理金融與保險理賠爭議的金融評議中心表示，爭議事件必須回歸保單條款檢視，若條款約定不明，依據《金融消費者保護法》的公平合理原則，不應由保戶承擔，保險公司也應負擔一定比例。
第一招：選擇賠付範圍大者 凱基、遠雄勝出
由於癌症併發症與醫療後遺症的界定始終不明，保戶要如何自保？第一招是先確認保單理賠條款的內容。北宇管顧公司總經理、《保險法》權威劉北元指出，保單條款怎麼寫相當重要，一旦條款註明清楚哪些事項不賠，保戶很難爭取成功。
以目前市面上癌症險保單條款來說，大致有3種寫法，第一是直接定義癌症併發症及醫療行為後遺症，並寫明有賠癌症及併發症治療，但醫療行為後遺症不予理賠，如宏泰人壽的癌症險。
第二則是理賠以癌症為直接原因或癌症引發的併發症，例如凱基人壽、遠雄人壽、富邦人壽等；第三則是只理賠治療癌症直接原因，例如台灣人壽、全球人壽。
劉北元表示，第一種寫法已區分了併發症與醫療後遺症，且不理賠醫療後遺症，若被定義為醫療後遺症，上法院也很難勝訴；第二種則有些模糊空間可以討論，對保戶比較友善，因為治療癌症，就是包含了癌症併發症及後遺症。
第三種雖說以治療癌症為「直接」原因，文字上看起來最嚴格，但也曾有法院判決認為，不該區分癌症及併發症，這二者都算是直接治療癌症；也有不少法院判決認為，併發症及後遺症是癌症「間接」引起，保戶提起訴訟後敗訴。
各家保險公司都有癌症險，但保費便宜的定期險不是各家都有，目前併發症也有理賠的定期、療程型癌症險，就屬凱基人壽新癌症5年定期醫療保險附約、遠雄人壽1年期定期癌症健康保險附約，最值得保戶考慮。
第二招：搭配一次給付型 避認定爭議
自保的第二招，則是搭配一次給付型的癌症險。目前癌症險分為一次給付型以及療程型，療程型保單會在治療過程中持續給付，也才會有癌症併發症、醫療後遺症認定給付上的爭議。一次給付型癌症險則是依照嚴重性，將癌症區分為初期、輕度、重度三種類別。
舉例來說，如果先罹患了輕度癌症，就可以拿到保險金額10至20％的理賠金，日後若癌症轉移其他部位，假設同樣是輕度，就無法理賠，「不過，如果癌症惡化成重度，就能夠拿到該張癌症險還未賠完的理賠金。」禾亞保經業務副總陳俐縈解釋。
第三招：買住院醫療實支險 門診手術有保障
第三招是要買住院醫療實支險，只要符合住院的條件，多數狀況都能理賠，當然也會賠付因為癌症併發症或醫療後遺症造成的醫療行為。
由於醫療技術進步，有些過往需要住院才能做的手術，現在門診就能處理，住院醫療實支險也有包含門診手術給付，只是各家額度不一，目前的首選是台新人壽備感依靠住院醫療費用健康保險附約，不論是住院手術雜費或門診手術等，均是業界最高。
要留意的是，癌症的化療、放療等，因為不屬於「手術」，若是門診治療，則不會在住院醫療實支險的理賠範圍內。
本新聞文字、照片、影片專供鏡週刊會員閱覽，未經鏡週刊授權，任何媒體、社群網站、論壇等均不得引用、改寫、轉貼，以免訟累。
小心意大意義，小額贊助鏡週刊！
贊助本文